医保咨询服务
南方医科大学南方医院
医保业务办理指南
（2018年版）
本指南共两部分，第一部分仅适用于在我院就医的广州医保参保人员；第二部分适用于广东省内异地、跨省异地参保人员。
第一部分 广州医保业务办理指南
广州医保参保人员可按规定享受普通门诊、门诊指定慢性病（门慢）、门诊特定项目（门特）、住院等待遇。
一、普通门诊
1、待遇标准
医保类型 | 三级医院 | 统筹基金最高支付限额 | ||
未转诊 | 已转诊 | |||
城镇职工 | 45% | 55% | 300元/人/月（药费、诊疗费） 不滚存、不累计 | |
城乡 居民 | 未成年人、在校生 | 40% | 50% | 1000元/人/年（药费） 不滚存、不累计 |
其他居民 | 无 | 无 | 二级及以下医疗机构 600元/人/年（药费） 不滚存、不累计 | |
2、广州医保普通门诊选点业务办理流程
3、注意事项
（1）参保人必须先选定一家基层医疗机构（简称“小点”）后，方能在我院定点（简称“大点”），定点后才可享受普通门诊待遇。
（2）定点有效期至每年12月31日，次年1月1日后，需重新办理定点，同样先定“小点”后“大点”；
（3）如需更换已定点的医疗机构，需凭医保卡、身份证、本人更换选点说明等材料，前往广州市医保局或医保分局修改。
（4）住院期间不得同时享受普通门诊待遇。
二、门诊指定慢性病（门慢）
1、门慢种类
目前，我院可开展指定慢性病病种有以下20种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。
2、待遇标准
医保类型 | 定点医疗 机构类别 | 统筹基金 支付比例 | 统筹基金 最高支付限额 |
城镇职工 | 三级医院 | 65% | 200元/病种/月 不滚存，不累计 |
城乡居民 | 三级医院 | 50% | 50元/病种/月 不滚存，不累计 |
3、广州医保门诊指定慢性病业务办理流程
4、注意事项
（1）门慢申请成功后全市定点医疗机构通用，终身有效，无需二次申请，若相应凭证丢失，可凭社保卡/医保卡、或身份证到申请办理的定点医疗机构重新打印；
（2）每位参保人最多同时享受3种门慢项目待遇，如需更换，需在其中1个项目申请满1年后，凭社保卡/医保卡或身份证去医保定点医疗机构办理替换手续。
（3）住院期间不得同时享受门慢待遇。
三、我院开展的门诊特定项目（门特）
1、待遇标准
项目类别 | 登记有效期 | 最高支付限额 | |
城镇职工 | 城乡居民 | ||
尿毒症透析 | 1年 | / | |
恶性肿瘤化疗、放疗 | 1年 | / | |
肾脏、肝脏、骨髓移植术后抗排异治疗 | 1年 | 6000元/月 | |
血友病治疗 | 终身有效 | / | |
慢性再生障碍性贫血治疗 | 1年 | 6000元/月 | |
重型β地中海贫血治疗 | 1年 | 3000元/月 | |
慢性丙型肝炎治疗 | 累计18个月 | 3500元/月 | |
慢性乙型肝炎治疗 | 1年 | 600元/月 | 420元/月 |
艾滋病病毒感染治疗 | 1年 | 800元/月 | 560元/月 |
多发性硬化症门诊治疗 （2018年新增） | 1年 | 7100元/月 | 5500元/月 |
湿性年龄相关性黄斑变性门诊治疗（2018年新增） | 1年 | 18000元/年 | 14500元/年 |
急诊留院观察 | / | 起付线：1600元/次·年·度（在职职工、灵活就业人员） | 起付线：500元/次·年度 |
起付线：1120元/次·年度（退休人员） | |||
2、广州医保门诊特定项目申请流程
3、注意事项
（2）门特申请审批通过前的费用，按普通门急诊待遇相关规定执行。
（3）根据病情需要，所申请的门特项目在到期前一个月内可再次办理申请；
（4）住院期间不得同时享受门特待遇。
四、住院
1、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
（1）自费费用（医保目录范围外、不符合限制性用药条件的药品等）；
（2）医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；
（3）起付标准及以下费用；
（4）共付段自付费用；
（5）超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用；
2、住院待遇标准
项 目 | 城镇职工 | 城乡居民 | |||
在职职工、灵活就业人员 | 退休人员 | 未成年人、在校学生 | 老年人、非从业人员 | ||
起付线 | 1600元 | 1120元 | 500元 | 500元 | |
共付段基金 支付比例 | 80% | 86% | 2018年 | 70% | 60% |
2019年 | 80% | 70% | |||
统筹基金年度累计最高支付限额 | 59.17万元 | 2018年 | 21.7万元 | ||
2019年 | 23.7万元 | ||||
重大疾病补助年度最高支付限额 | 29.58万元 | 40-45万元 | |||
住院检查费限额 | / | 1500元 | |||
3、注意事项
（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须办理中途结算，并重新支付一次起付标准费用；
（2）城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500元（三级医院），超限额部分由参保人自费；
（3）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。
五、广州市生育保险业务办理
1、申请所需材料
序号 | 就医确认申办资料 | 说明 | 备注 |
1 | 生育保险就医确认申请表 | 从“广州市人力资源和社会保障局官网”进入政务服务模块搜索并下载表格填写、单位盖章 | 原件两份 |
2 | 广州市孕产妇保健系统管理手册 | 即围产卡或由医生开具的 预产期诊断证明书 | 原件核实 复印件1份存留 |
3 | 符合计划生育规定的证明 | 《计划生育服务证》（本地户籍） 《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》（外地户籍） 户籍所在地的《计划生育服务证》及单位证明（外地户籍） | 原件核实 |
4 | 有效身份证件 | 身份证、护照、港澳台通行证 | 原件核实 |
5 | 近期证件照片 | 近期小1寸彩照，贴于就医回执 | 1张 |
2、《生育保险就医确认表》申请流程
3、注意事项
（1）职工医保参保人需购买生育保险满1年才可享受生育保险待遇。缴纳生育保险不满1年的参保人，可在其累计缴纳生育保险费满12个月后到广州市医保局申请报销80%的生育医疗费用，同时还可以回参保人单位申领生育津贴；
（2）居民医保参保人在怀孕满12周后，可在我院办理城居生育门诊产检定点，统筹基金按50%标准支付，支付为限额300元人/孕次；
（3）异地产检和（或）分娩、异地实施计划生育（含计划内、外）的、参保男职工未就业配偶、更改选定医疗机构的请携带相关证件前往医保经办机构办理。
六、其他
可登陆广州市人力资源和社会保障局（http://www.hrssgz.gov.cn/）官方网站、拨打区号+12333进行查询。
第二部分 异地医保就医指南
我院已开展广东省异地、跨省异地住院患者医保联网即时结算服务，具体联网凭证及注意事项如下：
1、联网凭证及押金规定一览表
联网地区 | 联网凭证 | |
广东省内 | 深圳、东莞、珠海、惠州、汕头、云浮、梅州、汕尾、佛山、中山、江门、肇庆、潮州、揭阳、湛江、茂名、阳江、韶关、清远、河源 | ①身份证和社会保障卡 ②转诊单/异地就医备案表（已办理转诊的需提交）
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跨省异地 | 已在参保地办理异地就医登记备案或转诊 | 二代社会保障卡 |
2、注意事项
（1）异地参保人在我院因外伤、生育、非功能性治疗、美容或明确有第三方责任的外伤住院治疗均不可联网结算，患者需自费结算，返回参保地社保局按医保管理规定办理相关手续。
（2）具体信息以各地最新政策为准，请参保人详询当地社保局/医保局，咨询电话（各地区号）+12333。
南方医科大学南方医院医保处
2018年8月制
（以上内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。）
